 Registrar com letra legível, sem rasuras; o uso de corretivos deve ser evitado.

 Registrar os procedimentos que foram efetuados por outros profissionais.

 Informar de maneira correta, completa e objetiva, utilizando uma linguagem clara e a gramática correta.

O prontuário do paciente é um documento essencial em qualquer instituição de saúde, sendo extremamente relevante não apenas para a continuidade do cuidado ao paciente mas também para aspectos legais e éticos. É importante que todo profissional de enfermagem compreenda profundamente suas obrigações e responsabilidades relativas a esse documento, conforme descrito no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.
 

Analisando os princípios gerais que regem os registros em enfermagem, é fundamental esclarecer cada uma das alternativas mencionadas no enunciado para identificar a incorreta,
 

A) Usar termos técnicos adequados:
Esta alternativa está correta. A utilização de terminologia técnica adequada é preconizada no registro de enfermagem pois promove precisão e claro entendimento entre os profissionais de saúde. A Lei nº 7.498/86, que regula o exercício da enfermagem, embora não fale especificamente sobre o uso de termos técnicos nos registros, subentende-se que a prática profissional deve ser pautada na precisão e clareza comunicativa, aspectos obtidos através do uso desses termos.
 

B) Registrar com letra legível, sem rasuras; o uso de corretivos deve ser evitado:
Esta alternativa também está correta. De acordo com as boas práticas documentais em saúde, registros claros, legíveis e sem rasuras são essenciais para a manutenção de um prontuário eficaz. A Resolução COFEN nº 429/2012, que dispõe sobre os registros das atividades do enfermeiro, destaca a importância de evitar o uso de corretivos, que podem comprometer a integridade e a autenticidade do registro profissional.
 

C) Registrar os procedimentos que foram efetuados por outros profissionais:
Esta alternativa é a incorreta e a correta da questão. Segundo o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, é dever do enfermeiro registrar pessoalmente as ações que executa e aquelas que são realizadas sob sua orientação, supervisão e direção, sem menção ou registro dos procedimentos efetivamente realizados por outros profissionais, a não ser que estes sejam sua equipe direta e a ação uma delegação explícita.
 

D) Informar de maneira correta, completa e objetiva, utilizando uma linguagem clara e a gramática correta:
Esta alternativa é correta. O registro deve ser sempre claro e objetivo para garantir a correta comunicação entre os membros da equipe de saúde. Além disso, a linguagem e a gramática corretas são essenciais para a compreensão adequada das informações transcritas. Essas práticas estão alinhadas com os princípios éticos e profissionais preconizados pelo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem e pela legislação vigente sobre o exercício da enfermagem.
 

Como observado na análise, a única alternativa incorreta corresponde à alternativa C, que foi marcada como correta conforme o gabarito fornecido. Este ponto é crucial para todos os profissionais de enfermagem, pois destaca a importância e responsabilidade no registro adequado e preciso de ações.
 

Gabarito: Letra C

O registro adequado dos cuidados prestados aos pacientes é uma prática fundamental na enfermagem, tanto para a segurança do paciente quanto para a comunicação eficiente entre os profissionais de saúde. A resposta correta para a questão é a alternativa B) prontuário do paciente, que vamos analisar detalhadamente.

Prontuário do Paciente
Definição e importância: O prontuário do paciente é um conjunto de documentos padronizados, de caráter legal e sigiloso, que registra todas as informações relacionadas ao atendimento do paciente. Ele abrange os dados desde a admissão até a alta ou o óbito do paciente dentro de uma instituição de saúde. Este documento é essencial pois contém informações críticas que auxiliam na continuidade do cuidado e na coordenação entre os membros da equipe multiprofissional.
 

Legislação e ética: O prontuário é regulamentado por diversas normas e leis. Segundo o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, é um dever do enfermeiro registrar no prontuário todas as informações pertinentes ao processo de cuidar do paciente. Além disso, é protegido por aspectos de confidencialidade conforme estipulado pelo Conselho Federal de Medicina.
 

Funcionalidade: Ele possibilita a comunicação eficaz entre os membros da equipe de saúde, garante a continuidade dos cuidados e serve como um documento legal em casos de litígios ou para auditorias e pesquisas científicas.
 

Agora, vamos analisar porque as outras alternativas não são correções adequadas para o enunciado fornecido.

<ul style="margin-bottom: 1.5em;">
 <li>A) Relatório permanente: Pode ser confundido com o prontuário, mas geralmente se refere a um tipo de documentação mais específico ou para relatos de situações específicas, não englobando a amplitude e a continuidade de informações presentes em um prontuário do paciente.</li>
 <li>C) Evolução de enfermagem: Parte integrante do prontuário do paciente, mas se refere especificamente aos registros feitos pelos enfermeiros sobre a evolução do estado de saúde do paciente, tratamentos realizados e observações relevantes durante um turno específico ou ao longo do tempo, não abrangendo a totalidade das interações multiprofissionais.</li>
 <li>D) Anotação de enfermagem: Semelhante à evolução, consiste nas anotações diárias e específicas feitas pelos enfermeiros no prontuário do paciente. Embora sejam essenciais, representam apenas uma parte do conjunto mais amplo de documentos que compõe o prontuário.</li>
</ul>

Conclusão: A alternativa correta, prontuário do paciente, é a única que engloba a totalidade das características descritas no enunciado, sendo um documento de caráter legal, sigiloso e científico, essencial para a documentação abrangente do cuidado ao paciente e interdisciplinaridade na assistência à saúde.
 

Gabarito: Letra B

a) Incorreta, pois algia é um termo genérico para dor, mas não especifica a localização. Melena refere-se à evacuação de fezes de coloração preta e pegajosa, não se aplica ao vômito. b) Artralgia significa dor nas articulações e epistaxe sangramento nasal, o que não está diretamente relacionado aos sintomas descritos de dor no estômago e vômito. c) Correto, pois gastralgia refere-se especificamente à dor no estômago e hematêmese é o termo médico para vômito com sangue, onde o sangue pode ter uma coloração que vai do vermelho vivo ao castanho escuro, dependendo de quanto tempo o sangue esteve no estômago. Gabarito d) Incorreta pois mialgia se refere a dor muscular, que não é o sintoma apresentado pelo paciente. Otorragia é o termo médico para sangramento pelo ouvido, também não relacionado ao caso. e) Incorreta pois ciatalgia é a dor no trajeto do nervo ciático, não relacionada à descrição do problema e hematúria é a presença de sangue na urina, que também não corresponde aos sintomas relatados.

 se apenas a afirmativa I estiver correta.

 se apenas as afirmativas II e III estiverem corretas.

 se apenas as afirmativas I e III estiverem corretas.

Analisemos cada afirmativa apresentada na questão para fundamentar a alternativa correta indicada, que é a letra C.
 

Afirmativa I:
A anotação de enfermagem é essencial para o registro de intervenções e o acompanhamento do estado do paciente. De acordo com a Resolução COFEN nº 358/2009, que dispõe sobre o Sistema de Informação de Enfermagem (SIE), uma das principais funções das anotações de enfermagem é proporcionar informações sobre a assistência prestada, viabilizando a comunicação entre os membros da equipe de saúde (Resolução COFEN, art. 1, § 2). Portanto, a afirmativa I está correta.
 

Afirmativa II:
A evolução de enfermagem é o registro que reflete o acompanhamento do estado clínico do paciente, sendo uma narrativa diária e sistemática das condições do paciente, realizada pelo enfermeiro. Existe, de fato, a necessidade de avaliação do estado geral do paciente, mas a terminologia "feito pelos membros da equipe de enfermagem" poderia implicar que também os técnicos e auxiliares de enfermagem realizam tal atividade. No entanto, conforme a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem (Lei nº 7.498/86), a evolução de enfermagem é uma atribuição exclusiva do enfermeiro. Portanto, a afirmativa II é incorreta.
 

Afirmativa III:
De acordo com as normas e o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, as anotações de enfermagem podem ser realizadas de diversas formas, incluindo gráficos para sinais vitais, sinal gráfico (como checagens ou círculos) e de modo descritivo. Essas diferentes formas possibilitam uma documentação precisa e adaptável às necessidades do registro da assistência prestada. Assim, a afirmativa III é correta.
 

Com base nessa análise, as afirmativas I e III estão corretas, enquanto a afirmativa II possui uma incoerência em relação ao escopo de atuação dos membros da equipe de enfermagem no que tange ao registro de evolução, abrindo margem para interpretações errôneas e possíveis conflitos com normas reguladoras da profissão.
 

Gabarito: Letra C

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